新型降糖药物疗程2型糖尿病的临床实践指南

本文比如说

安康，李舍予.BMJ较快延揽《SGLT2肽和GLP-1复合质选择特质病人2改进型哮喘的门诊实践指称南》解读［J］. 中的国全植物种药学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

该单位：四川大学伊万基夫齐医务人员

互联作者：李舍予，副院长，硕士研修恩师

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近百年来，钠-协同水路酶2（SGLT-2）肽和肠胃高血清素样肽-1（GLP-1）复合质选择特质作为两种新改进型降糖药剂，被多项大样本高总质量系统特质试验确认其独立于降糖作用的缺血特质及肝脏保护作用。在此剧中下，BMJ时代周刊社、国际指称南颁布机构MAGIC证词生态基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学伊万基夫齐医务人员一同策划针对全球2改进型哮喘病变的《SGLT2肽和GLP-1复合质选择特质病人2改进型哮喘的门诊实践指称南》（都有简称较快延揽）颁布。该指称南依据BMJ较快延揽（BMJ Rapid-recommendation）标准和标准化流程，以病变内涵为指称南出发点，召集来自全球十余个国家激素、肺内、全植物种药学、老年药学等门诊药学专业人士和方法药学家编制门诊关键问题拟出门诊策略，并与国际顶级证词合成团队查阅最佳循证药学证词。该指称南的高度可视化的证词和延揽描绘出来进行为门诊实践中的的医患病共同完成管理者发放了也许，而这些来进行和贴近百门诊的管理者的系统恰也许对而今全植物种医师的2改进型哮喘门诊发放务实的希望。

1、较快延揽对SGLT-2肽和GLP-1复合质选择特质运常用的建议

本较快延揽适常用门诊医师接诊2改进型哮喘病变时，于是又受制于底开幕SGLT-2肽和GLP-1复合质选择特质的门诊故事情节。在较快延揽中的，这两种药剂的可选择不于是又依赖于血清或淀粉酶血浆水平，而在于孔径缺血特质及肝脏特质疾病安全特质，根据病变5年约莫起因缺血特质、肝脏特质疾病及丧命安全特质开展预测，进一步判断服用。较快延揽超强调，应将优先选用经本地数据资料验证的受限制门诊并不即可要的2改进型哮喘安全特质外推开展孔径安全特质评估（例如而今可参见China-PAR模改进型）。而当没有人适于的安全特质外推或模改进型必定用（如China-PAR模改进型数值较为复杂，如无来进行希望很难在门诊故事情节采用）时，较快延揽根据门诊医师惯用，颁布了简化版本安全特质分层。

无典范缺血特质特质疾病及慢特质肝脏病，且心肺危险特质状况相当多（不一般而言3个）

无典范缺血特质特质疾病及慢特质肝脏病，且心肺危险特质状况较多（3个以上）

已门诊典范缺血特质特质疾病（包含哮喘或病死中的），且无慢特质肝脏病〔包含估算肺小球滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿白酶胃率≥30 mg/24 h或尿白酶肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已门诊慢特质肝脏病，且无缺血特质特质疾病

同时门诊缺血特质特质疾病和慢特质肝脏病

心肺危险特质状况包含幼儿（年龄>60岁）、成人、高危族韩裔（非韩裔、美洲韩裔和塞维利非韩裔）、缺血特质或肝脏特质疾病由此可知、早就吸烟者、皮质醇异常、血清遏制不单纯及心血管遏制不单纯。其中的皮质醇、血清和心血管遏制不单纯可参见如下标准：总飞龙≥5.2 mmol/L或高密度脂酶飞龙（HDL-C）6.5%为血清遏制不单纯，而心血管>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心血管遏制不单纯。

较快延揽对于无典范缺血特质特质疾病及慢特质肝脏病的2改进型哮喘病变根据到底一般而言3个心肺特质疾病危险特质状况开展分成：≤3个心肺危险特质状况的三组激进于那些具有略高于心肺安全特质的2改进型哮喘病变，而>3个危险特质状况的三组不够激进于那些心肺安全特质很低略高于安全特质，却极低心肺特质疾病二级防治的病变。

在确认青年人后，较快延揽分别给出5条延揽观点：

在无典范缺血特质特质疾病及慢特质肝脏病且心肺危险特质状况相当多的2改进型哮喘病变中的，在于是又受制于底加用SGLT-2肽或GLP-1复合质选择特质时，应将与病变应有讨论其安全特质和获利，但不基本上延揽SGLT-2肽或GLP-1复合质选择特质（偏延揽）。

在无典范缺血特质特质疾病及慢特质肝脏病且心肺危险特质状况较多的2改进型哮喘病变中的，应将与病变应有讨论安全特质和获利，延揽于是又考虑运常用SGLT-2肽（偏延揽），而不基本上延揽GLP-1复合质选择特质（偏延揽）。

在患病有缺血特质或肝脏典范特质疾病之一（而非同时患病缺血特质特质疾病或慢特质肝脏病）的病变中的，应将与病变应有讨论安全特质和获利，延揽于是又考虑运常用SGLT-2肽或GLP-1复合质选择特质之一（偏延揽）。

在同时患病有缺血特质及肝脏典范特质疾病的病变中的，基本上延揽SGLT-2肽（超强延揽），在与病变应有讨论安全特质和获利后，也可延揽于是又考虑运常用GLP-1复合质选择特质（偏延揽）。

当病变即可在SGLT-2肽和GLP-1复合质选择特质二者之间做到可选择时，于是又受制于GLP-1复合质选择特质的安全特质及获利，同样是其给病变所造成的运常用分担（今后而今主要医保提前结束范围内的GLP-1复合质选择特质多为每日1~2次皮射），不够激进于运常用SGLT-2肽，但该重新考虑同样并不即可要在与病变应有讨论安全特质和获利后做到（偏延揽）。

“超强延揽”指称干预（这里指称两种新改进型降糖药剂）所带给的安全特质和获利的差异特质较为明确，轻微支持服用（或不服用），在大多数情况下下大多数病变皆则会可选择运常用（或不运常用）该干预。这时，门诊医师至少即可简单介绍服用的目的、安全特质和获利以及概要即可。至少当门诊医师发掘出一些独有情况下，或病变同样提出一些合理的顾虑时，也许不赞同该延揽观点。

“偏延揽”则指称干预所带给的安全特质和获利并非十分明确，其衡量标准相异。例如有些病变对终末期病变慢特质肺脏的社则会生活状态同样不能接受，而对丧命的接受程度反而不够高。同时另一些病变则相反。这种差异特质被称为病变的观念或同样。这时，并不即可要门诊医师将药剂的安全特质和获利信息合理地告知病变，使其在医师的指称导下真理地做到符合自己重新考虑。这一反复被称为医患病共同完成管理者——医师在这一反复中的除了瞩目病变的管理者本身，务必要坦诚询问病变做到这一管理者的理由，确保病变做到的管理者应有真理，而非基于不应有信息或独有情绪。

SGLT-2 肽和 GLP-1 复合质选择特质门诊应将用方向上

2、门诊医师如何开展门诊管理者 当门诊医师于是又受制于底在2改进型哮喘病变中的加用SGLT-2肽或GLP-1复合质选择特质中的的一种时——同样是当血清遏制不佳，或病况出现变化时（如新门诊了哮喘或发掘出尿白酶胃率上升或eGFR急剧下降）——门诊医师应将应有于是又考虑开幕这两种药剂的安全特质和获利。获利层面： （1）SGLT-2肽对病变所带给的获利包含丧命、非误杀特质哮喘、肺衰竭（并不即可要肺脏）、因中的风患病病和严重高血清的安全特质降低，同时也许带给近百2 kg的躯总质量急剧下降。 （2）GLP-1复合质选择特质的获利与SGLT-2肽相似，但对中的风患病病的保护较偏，而不够也许减少非误杀特质病死中的的安全特质，躯总质量平皆减少约1.5 kg，社则会生活总质量也有一定提升。 安全特质层面： （1）SGLT-2肽也也许引致生殖道受到感染安全特质成倍上升，成人生殖道受到感染往往为炎，而在男特质为炎。 门诊医师应将应有评估运常用该药剂后起因生殖道受到感染的安全特质，并提前采取防治措施。 例如依然每天不少于1次的则会清洁。 如果起因疑似生殖道受到感染的观感，必定忽视，应将及时到医务人员就诊。 （2）运常用SGLT-2肽的病变也有相当大的几率起因哮喘酸中毒高心血管。 应将注意SGLT-2肽涉及的酸中毒或酸中毒高心血管，病变血清往往无轻微升高（随机血清<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不则会造成严重受到影响。 但应将注意提醒病变因胃肠道特质疾病出现腹泻、呕吐等不适，或并不即可要术前禁食禁饮，则并不即可要根据情况下于是又受制于底即可暂停SGLT-2肽的运常用，或适当天气预报血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因血清不高而排除酸中毒的也许特质。 一旦起因血酮或尿酮升高，则根据情况下采取必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合质营养。 但在于是又受制于SGLT-2肽涉及酸中毒或酸中毒高心血管起因安全特质很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低安全特质病变无即可减少SGLT-2肽的运常用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2肽也许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变上升截肢的安全特质，但在本较快延揽涉及的系统赞扬中的并未得到确认，今后尚不足以影响门诊管理者。 （4）2改进型哮喘病变运常用GLP-1复合质选择特质的主要顾虑为起因不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合质选择特质涉及胃肠道不良反应将也许通过减少进食，进而优化病变减重和降糖的，但门诊医师在消除病变对服用后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍应将重视影响病变社则会生活总质量的胃肠道不良反应将，这些不适对于部分病变也许造成比哮喘本身不够大的痛苦。 （5）较快延揽中的GLP-1复合质选择特质的延揽位置略极低SGLT-2肽的 一个关键原因是由于皮射所致的运常用分担。 本较快延揽在平衡安全特质和获利时主要是基于今后最为常用的每天注射1次的GLP-1复合质选择特质开展的。 每周1次皮射则会可显著减少2改进型哮喘病变对皮射制剂的反感。 当然，这些于是又考虑在病变中的存在高度异质特质，就其管理者时应将在应有了解病变的想法后一同做到管理者。 （6）以往研究曾提出GLP-1复合质选择特质也许与肠胃腺炎、肠胃腺癌、飞龙道特质疾病和胰脏滤泡细胞癌的安全特质上升有关，但这些不良事件起因率很低，且未被高总质量系统赞扬确认。 3、如何运常用较快延揽

较快延揽的该网站版本针对门诊医师不至少发放了可视化总结来进行（visual summary），还发放了常用医患病共同完成管理者的MATCH-IT交互来进行（）。门诊医师在打算向病变延揽SGLT-2肽或GLP-1复合质选择特质时，可以通过MATCH-IT交互来进行较快转发指称南延揽观点及其依据。这些来进行直观表达方式，门诊医师运常用时不必像读物习惯指称南一样，并不即可要把就其的延揽段落及病变潜在的安全特质和获利烂熟于心，而后于是又开展门诊实践。这些来进行同样适于涉足非哮喘专植物种的全植物种医师和普通内植物种医师。

当门诊医师在门诊或病房接诊某一病变时，首先确定目的青年人分类，随后整合到对应将的延揽条目。门诊医师可以较快读物针对该病变的延揽观点，如并不即可要开展医患病共同完成管理者可以游标下面的证词数据资料（evidence profiles），查看运常用或运常用这两种药剂之一所对应将分析方法的安全特质和获利。随后的个躯化于是又考虑（individual consideration）中的包含了关键实践要点（practice issue），指称出门诊医师在运常用中的的就其概要和运常用小擅长。如希望通过该较快延揽开展医患病共同完成管理者，还可以进一步游标该网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进到MAGICappSDK开展指称南转发。该SDK可以转发指称南节录，其中的的研究证词（research evidence）来进行可以发放完整的证词数据资料。而管理者辅助（decision aids）来进行可以希望病变不够快不够容易的明白其到底开幕药剂所带给的安全特质和获利，上升医患病交流效率，使在门诊诊都以病房床旁实现哮喘服用的医患病共同完成管理者成为也许。

4、如何忽略淀粉酶血浆和血清遏制 该较快延揽和近百年来多项门诊实践指称南中的所采用的“基于孔径安全特质的管理者的系统”中的，淀粉酶血浆和血清天气预报带给的希望极其极小。在该较快延揽中的，血清遏制不满意至少作为心肺特质疾病的危险特质状况之一，常用分成无典范缺血特质特质疾病及慢特质肝脏病病变的孔径安全特质分类。那么，淀粉酶血浆和血清遏制到底就不关键了呢？这个关键问题要从两层面回答。 一层面，淀粉酶血浆“达标”（或称达到个躯化遏制目的）作为哮喘病人拟议可选择依据的地位确实被偏化了。淀粉酶血浆近百年来已成为哮喘管理中的最平稳反应将血清长期遏制的关键替代三站（surrogate outcome）。但替代三站几乎不是病变关键的三站（patient-important outcome，PIO），至少当依赖于PIO时才则会利用替代三站开展门诊管理者。随着大量哮喘缺血特质度日研究（CVOT）结果的确认，SGLT-2肽和GLP-1复合质选择特质已有大量PIO的证词，且并没有人发掘出淀粉酶血浆或其他遏制指称标对其存在显著影响。因此，今后所采用的“基于孔径安全特质”的病人策略在循证药学比起基于淀粉酶血浆的管理者不够为可靠。如果从历史的眼光忽略哮喘的天气预报指称标，从过去的尿糖、空腹血清到以前的淀粉酶血浆，其门诊意义皆具有阶段特质。这些替代三站的内涵本身是药学研究根据其与PIO的涉及特质赋予的，而随着本能对药学和生质学认识的不断加深，这些替代指称标将不断正则表达式，直到PIO可以单独指称导门诊管理者。门诊医师和病变应将随时意识到2改进型哮喘的病人目的是通过防治并发症优化病变的社则会生活总质量，拉长病变寿命，血清遏制本身至少是一种暴力手段，而并非2改进型哮喘的病人目的。 另一层面，PIO为举例来说的门诊管理者今后可以让淀粉酶血浆解散业已吗？究竟显然到底定的。本较快延揽中的，至少于是又受制于缺血特质、肺部、中的风和肝脏等替代三站，而并没有人于是又受制于哮喘的神经系统受到影响、眼底受到影响、哮喘涉及受到感染和哮喘的急特质并发症。这些哮喘并发症的防治并非不关键，但仍依赖于一些PIO举例来说的证词，而在该较快延揽中的无法躯现。于是又受制于缺血特质特质疾病及慢特质肝脏病为哮喘关键的特质疾病分担比如说，在根据该较快延揽开幕或不开幕SGLT-2肽和GLP-1复合质选择特质后，仍即可检查淀粉酶血浆和血清遏制情况下，并参见其他门诊实践指称南到底开幕其他降糖药剂或血清。 5、其他服用概要 较快延揽还介绍了其他实践要点（practice issue）。例如，运常用SGLT-2肽时可于是又考虑多饮水，以避免口干和防治脱水。根据旧金山食品药品监督管理局（FDA）批核规定，皮里列净不应将常用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将常用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变已有肺功能衰竭或已在接受肺脏则不应将继续运常用SGLT-2肽。GLP-1复合质选择特质应将注意在30 ℃都有环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃都有保存）。 SGLT-2肽和GLP-1复合质选择特质单独运常用皆不引起低血清，但如与其他存在低血清安全特质的药剂（如血清或磺脲类）联用时也许则会有低血清安全特质。因此，在血清达标或接近百达标的2改进型哮喘病变中的开幕两种药剂之一，则应将注意将有潜在低血清安全特质药剂的剂量减少20%~50%，或转化为相对低超强度的病人。 6、总结 SGLT-2肽和GLP-1复合质选择特质可以有效降低2改进型哮喘病变的缺血特质特质疾病及慢特质肝脏病安全特质，但也存在潜在的安全特质和服用分担。门诊医师应将应有于是又考虑病变的实际情况下及合理同样，共同完成颁布符合病变的个特质化拟议。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1复合质选择特质病人2改进型哮喘的门诊实践指称南》BMJ较快延揽为而今全植物种医师在门诊实践中的选用这两种药剂发放参见，并可作为医患病共同完成管理者的辅助来进行。

专业人士节录

李舍予，药学博士，四川大学伊万基夫齐医务人员激素生物合成植物种副院长，硕士研修恩师。泸州学术特质和关键技术带头人后备候选人（第十三批），四川大学伊万基夫齐医务人员中的国循证药学中的心循证赞扬与较快指称南山东大学党委书记/中的国MAGIC中的心执行负责人，中的华哮喘学则会肥胖与哮喘学组党委书记，泸州防治药学则会激素生物合成特质特质疾病防治扶轮社党委书记党委书记，泸州药学则会心身药学专委则会党委书记，泸州医师协则会激素生物合成植物种医师扶轮社助理，泸州医促则会胰脏及甲状旁腺特质疾病专委则会常务党委书记，泸州医促则会哮喘及生物合成特质特质疾病专委则会党委书记；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等全名药学期刊编委则会，《中的国全植物种药学》时代周刊菁英编委则会，Diabetes Care，Diabetes等80余种中的全名药学期刊审稿人。主持国家自然植物种学基金、泸州植物种技厅植物种研课题等多个植物种研项目，作为第一作者或互联作者在BMJ、Diabetes Care等国内外药学期刊刊出学术特质论文数十篇，曾作为门诊名誉主席牵头颁布国际哮喘门诊实践指称南。

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编辑 | 张小龙